| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 御霊櫃峠 - 08:36 黒岩山 - 09:03 大将旗山 - 10:06 額取山 - 11:14 大将旗山 - 11:32 黒岩山 - 12:01 御霊櫃峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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