| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 三ッ石山登山口 05:30 → 06:54 赤川分岐 → 07:33 三ツ石避難小屋 → 08:16 三ツ石山 → 08:41 三ツ石避難小屋 → 09:14 赤川分岐 → 10:03 三ッ石山登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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