| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 リフト上駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 リフト上駅 - 08:30 姥ヶ岳 - 08:50 金姥 - 09:20 牛首 - 10:20 頂上小屋 - 11:10 牛首 - 11:30 牛首下分岐 - 12:00 リフト上駅 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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