| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 8:30 ゴンドラ乗り場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 ゴンドラ山頂駅 - 09:18 デコ平湿原 - 09:33 デコ平湿原 - 09:58 ゴンドラ山頂駅 - 12:12 西大巓 - 13:28 ゴンドラ山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 西大巓に行かない | | その他 | ○裏磐梯ロープウェイ1,800円運行時間 8:30〜15:30／片道15分
○西吾妻山往復95分／デコ平往復60分
○西福島ICまで、1:23
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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