| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 駐車帯 08:00 | 行動予定
（自由記述） | 駐車帯 08:00 - 09:00 当丸山 - 11:30 両古美山 - 11:45 展望台 - 13:00 駐車帯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シャツ, ズボン, グローブ, 靴, ザック, サイドバック, 行動食, 非常食, 飲料, GPS/地図, 保険証, スマホ・携帯, カメラ, レインウェア, トレッキングポール, 帽子, 非常用具(ライト・テープ・エマージェンシーシートなど) |
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