| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 蓼科山七合目登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 七合目登山口 - 09:19 馬返し - 10:43 蓼科山荘 10:53 - 11:30 蓼科山山頂ヒュッテ - 11:33 蓼科山 11:43 - 11:45 蓼科山山頂ヒュッテ 12:15 - 12:35 蓼科山荘 - 13:22 馬返し - 13:33 七合目登山口 | | 食事 | カップラーメン、おにぎり、水 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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