| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 05:30 猪苗代登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 裏磐梯スキー場登山口 - 06:30 1092m地点 - 07:00 噴気口分岐 07:10 - 08:10 分岐 08:20 - 08:45 弘法清水（四合目） - 09:10 磐梯山 09:30 - 09:50 弘法清水（四合目） - 10:50 裏磐梯スキー場分岐 11:00 - 11:35 銅沼 - 11:45 噴火壁・火口原分岐 - 12:10 裏磐梯スキー場登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, 熊鈴 |
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