| 山行目的 | 山歩き | | 集合場所・時間 | 雁坂峠料金所の駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 スタート地点 - 11:00 古礼山 11:30 - 12:03 水晶山 - 12:30 雁坂峠 12:40 - 14:25 沓切沢橋 - 15:04 ゲート - 15:33 道の駅みとみ | | 緊急時の対応・ルート | 古礼山まで：同ルート下降
古礼山以降：予定通りのルートで下山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ポール |
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