| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 18:00西那須野塩原IC | 行動予定
（自由記述） | 06:00 尾瀬御池 - 07:00 広沢田代 - 07:50 熊沢田代 - 09:30 燧ヶ岳 - 09:50 柴安グラ - 10:05 旧温泉小屋分岐 - 10:25 柴安グラ - 11:00 御池岳 - 13:30 長英新道分岐 - 13:50 長蔵小屋無料休憩所 - 14:10 小淵沢田代分岐 - 14:45 沼山峠 - 15:05 沼山峠休憩所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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