| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10：00 出発予定 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 117m地点 - 10:30 東武竹沢駅 - 11:00 宮ノ入 - 11:40 官ノ倉山 - 12:05 北向不動 - 12:30 117m地点 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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