| 山行目的 | 気分転換 | | 集合場所・時間 | 飛越トンネルに5:00 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 駐車場 - 07:00 分岐 - 07:30 鏡池 - 08:00 寺地山 - 08:50 北ノ俣避難小屋 - 09:50 ガキの田 - 10:50 2624m地点 - 11:05 北ノ俣岳（上ノ岳） - 11:35 赤木岳 - 12:05 中俣乗越 - 13:55 黒部五郎岳（中ノ俣岳） - 15:35 黒部乗越（泊）
05:00 黒部乗越 - 06:40 2667m地点 - 08:03 2762m地点 - 08:33 2660m地点 - 08:43 双六小屋 - 09:53 弓折分岐（乗越） - 10:23 鏡平 - 11:13 シシウドヶ原 - 12:03 秩父沢出合 - 12:43 小池新道登山口 - 13:03 わさび平小屋 - 13:13 笠新道登山口 - 13:23 中崎橋 - 14:08 新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 黒部五郎岳…悪天時稜線ルート、三俣蓮華岳〜双六小屋巻き道ルート | | 注意箇所・注意点 | 北ノ俣岳まで…ぬかるみに注意、 | | 食事 | 本人 非常食２日分、食事2日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ポール |
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