| 集合場所・時間 | 7:00 前山サマーリフト駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 前山サマーリフト駐車場 7:00 - 7:20 前山湿原 - 7:25 渋池 7:35 - 7:55 志賀山登山道入口 - 8:35 志賀山 8:45 - 9:10 裏志賀山 9:20 - 9:45 四十八池 9:55 - 10:20 志賀山登山道入口 - 10:35 渋池 - 10:40 前山湿原 - 10:50 前山サマーリフト駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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