| 山行目的 | 破線ルート | | 集合場所・時間 | 芦ヶ久保駅 8:40 | 行動予定
（自由記述） | 08:40 芦ケ久保駅 - 08:50 大畑 - 09:14 赤谷 - 09:19 大野峠入口 - 11:23 大野峠 - 11:35 関東ふれあいの道分岐 - 12:02 丸山 12:32 - 12:54 六番通り分岐 - 13:53 登山口 - 14:06 農村公園分岐 - 14:17 六番峠分岐 - 14:23 芦ヶ久保バス停 - 14:28 芦ケ久保駅 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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