| 山行目的 | トレッキング | 行動予定
（自由記述） | 8月28日 5:00 秋田 - 14:00 立山駅 - 16:00 雷鳥沢キャンプ場 8月29日 7:00 雷鳥沢キャンプ場 - 9:30 雄山 - 12:00 雷鳥沢キャンプ場 8月30日 7:00 雷鳥沢キャンプ場 - 室堂 - 9:00 立山駅 - 18:00秋田 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返します | | 食事 | 各自 2食 | | 計画書の提出先・場所 | 現地
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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