| 山行目的 | 湯の丸山登頂 | | 集合場所・時間 | 09:00 地蔵峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 地蔵峠 - 09:31 牧柵ゲート - 09:41 鐘分岐 - 10:22 湯ノ丸山 11:22 - 11:52 鞍部 - 12:32 中分岐 - 12:52 湯の丸キャンプ場 - 13:07 地蔵峠 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天時中止 | | 食事 | 昼食及、行動食、塩分補給飴、水分、 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | バーナー, クッカー, 食器, ベビーキャリア |
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