| 山行目的 | 山歩き・カタクリ撮影 | | 集合場所・時間 | 飯能駅7:30 | 行動予定
（自由記述） | 4月25日（水） 7:38飯能駅発→8:40名郷→10:00天狗岩→11:00武川岳
12:00武川岳→1:30暁山→2:20二子山→3:50芦ヶ久保駅 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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