| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 06:00 駐車スペース - 07:13 金松寺山登山口 - 09:21 金松寺山 - 10:53 天狗岩 - 12:56 金松寺山登山口 - 13:47 駐車スペース | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ツェルト, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, モバイルバッテリー, スパッツ |
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