| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 駐車場まで自家用車で現地集合 | 行動予定
（自由記述） | 中宮駐車場 07:00 → 08:01志々伎山08:11 → 08:53中宮駐車場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 非常食2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル |
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