| 山行目的 | 健康維持 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 柳沢峠 - 11:08 六本木峠 - 11:25 三本木 - 11:49 横手山峠 - 12:36 黒川山 12:56 - 13:06 鶏冠山 13:16 - 14:15 横手山峠 - 14:41 三本木 |
氏名 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 雨具, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, 保険証, スマホ, 自撮り棒､スマホ用充電器, 時計, サングラス, カメラ, ジェットボイルミニモ､ヘッドライト､応急処置セット（バンドエイド, ムヒ, マキロン）, Helinoxチェアゼロ, ダイソーカメラ用三脚, snow peakチタンシングルマグ |
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