| 集合場所・時間 | フェリーしとらす
高浜発10:25→泊港着10:35 \250
泊港発12:10(13:35)→高浜着12:20 \250 | 行動予定
（自由記述） | 10:40 泊港 - 10:53 小富士登山口 - 11:44 伊予小富士 - 12:12 小富士登山口 - 12:20 泊港 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック |
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