| 集合場所・時間 | 赤岳山荘までマイカー | 行動予定
（自由記述） | 7:00赤岳山荘→堰堤広場→赤岳鉱泉→赤岩の頭→12:00硫黄岳山頂
→赤岳鉱泉→堰堤広場→15:00赤岳山荘
| | 食事 | 一食分＋非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 美濃戸口（ポスト） | | その他 | 無線周波数 439.64MH |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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アイゼン |
１ |
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ピッケル |
１ |
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ツェルト |
１ |
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バーナー |
１ |
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ライター |
１ |
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コッヘル |
１ |
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飲料水 |
１ℓ |
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テルモス |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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ゴミ袋 |
１ |
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無線機 |
１ |
439.64MH |
予備手袋 |
１ |
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非常食 |
１ |
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サングラス |
１ |
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ゴーグル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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スパッツ |
1 |
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食料 |
1 |
一食分 |
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コンパス |
1 |
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菓子 |
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地図 |
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