| 山行目的 | 雪を見る、健康増進 | | 集合場所・時間 | 三島公園駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:40 スタート地点 - 08:40 林道高野線分岐 - 08:50 林道法皇線分岐 - 09:30 翠波高原 - 09:40 翠波高原 - 10:16 西峰展望台 - 10:24 翠波峰 - 10:37 水波権現 - 10:56 アヤメ池 11:26 - 13:06 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は最寄りのルートから下山 | | 食事 | お弁当、カップ麺、行動食、非常食 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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