| 山行目的 | 霧氷とスノーシュー歩き | | 集合場所・時間 | 7：00ゆりわれ登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 ゆりわれ登山口 - 09:09 三峰山 09:19 - 09:46 平倉峰 09:56 - 10:25 三峰山 - 10:35 三畝峠 - 11:15 新道峠 11:25 - 12:17 月出登山口 12:27 - 13:01 ゆりわれ登山口 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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