| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 7:30 駐車場所 | 行動予定
（自由記述） | 駐車位置 08:00 - 11:00 ハゲ尾根頭（co1650m） - 12:00 鉾岩 - 13:30 駐車帯
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天時途中下山 | | 食事 | 各自行動食持参、非常食携帯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン, スキー板 |
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