| 集合場所・時間 | 08:30 石徹白登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 石徹白登山口 - 10:30 神鳩ノ宮避難小屋 10:40 - 11:40 銚子ヶ峰 12:10 - 12:50 神鳩ノ宮避難小屋 13:00 - 14:10 石徹白登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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