| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 高野自宅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 治部坂高原バス停 - 08:34 登山道入口 - 09:17 電子基準点960616A - 10:07 狼煙台 10:37 - 11:09 電子基準点960616A - 11:34 登山道入口 - 11:59 治部坂高原バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 登山中止 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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