| 集合場所・時間 | 09:15 蓼科山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 蓼科山登山口 - 12:15 蓼科山 12:35 - 14:35 蓼科山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す or 白樺高原国際スキー場へ下山 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, ナイフ |
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