| 山行目的 | 冬期登攀 | 行動予定
（自由記述） | 裏登山口~藤内小屋〜 中尾根登攀 〜 一の壁登攀 〜藤内小屋〜裏登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 降りる |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ナイフ | | 共同装備品 | 角田, ハーフロープ１, カム(#0.1~4), トライカム, 酒井, ハーフロープ1本, 清水, カム類, 各自, アルパインヌンチャク4, 冬期登攀用の個人装備 |
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