| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 09:00 倉見登山口 - 09:30 道標 - 12:52 轆轤山分岐 - 13:33 三十三間山 - 13:58 轆轤山分岐 - 15:51 道標 - 16:16 倉見登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口に戻る | | 注意箇所・注意点 | 午後1時30分を最終下山時間とする | | 食事 | 昼食・行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック | | 共同装備品 | コンロ |
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