| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 車坂峠 08:30 → 08:51 車坂山 → 10:16 トーミの頭10:26 → 10:45 黒斑山10:55 → 11:13 蛇骨岳11:23 → 11:45 黒斑山 → 11:56 トーミの頭 → 12:55 車坂山 → 13:08 車坂峠 (下山) | | 食事 | 水2L、パン、カロリーメイト |
氏名 /
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生年月日 /
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 半袖シャツ, 半袖インナー, レインジャケット, 靴下, ズボン, レインパンツ, グローブ, ゲイター, 帽子, 靴, ザック, 虫除けスプレー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, 水筒（保冷性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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