| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 太郎山裏参道入り口 10:00 | 行動予定
（自由記述） | 裏参道入り口10:00-太郎山山頂12:00着13:00発-裏参道入り口14:00 | | 食事 | おにぎり |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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