| 集合場所・時間 | 安比奈公園駐車場5:00 | 行動予定
（自由記述） | 国民宿舎裏妙義（閉館） 07:39 -> 08:14 木戸の頭 16:00 -> 16:40 国民宿舎裏妙義（閉館） -> 16:40 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 即下山 | | 食事 | 1回
水あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット ハーネス | | 共同装備品 | クライミング装備 |
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