| 山行目的 | 木曾駒ケ岳登山 | | 集合場所・時間 | 菅の台バスセンター | 行動予定
（自由記述） | 09:25 千畳敷 - 11:03 乗越浄土 - 11:09 宝剣山荘 - 11:36 中岳 - 11:49 頂上山荘 - 12:27 木曽駒ヶ岳 12:47 - 13:08 頂上山荘 - 13:33 中岳 - 13:50 宝剣山荘 - 13:55 乗越浄土 - 14:52 千畳敷 | | 緊急時の対応・ルート | 途中で千畳敷駅に引き返し | | 食事 | 昼食、行動食 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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