| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 千畳敷 - 08:20 2657m地点 - 09:00 宝剣山荘 - 09:15 2886m地点 - 09:30 中岳 - 09:40 駒ヶ岳頂上山荘 - 10:00 木曽駒ヶ岳 - 10:15 駒ヶ岳頂上山荘 - 10:30 中岳 - 10:40 2886m地点 - 10:50 宝剣山荘 - 11:10 宝剣岳 - 12:00 三ノ沢分岐 - 12:10 極楽平 - 12:30 千畳敷 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 千畳敷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食 | | 共同装備品 | 非常食, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図） |
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