| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 07:30 一ノ谷御在所山の家 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 一ノ谷御在所山の家 - 09:20 山上公園 09:40 - 09:55 御在所岳 - 10:05 山上公園 - 10:25 国見峠 10:35 - 11:30 藤内小屋 13:30 - 14:50 一ノ谷御在所山の家 | | 緊急時の対応・ルート | ロープウェイ下山 | | 注意箇所・注意点 | 鎖場通行時の３点確保 | | 食事 | 食料：各自持参 ガス：内山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, サングラス, タオル, カメラ | | 共同装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, サングラス, タオル, カメラ |
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