| 山行目的 | 個人山行 | | 集合場所・時間 | 07:00 椿大神社 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 椿大神社 - 09:11 入道ヶ岳 10:11 - 11:11 594m地点 11:21 - 11:51 椿大神社 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時速やかに下山 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 充電池, 1／25000地形図, 山と高原地図, コンパス, 笛, 筆記具, 財布・保険証, 飲料, 水, ティッシュ, 水筒, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, トイレセット, 時計, 非常食, バンドエイド, ラジオ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ガス, 鍋, カトラリー |
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