| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 久多漁協：TEL：075-748-2130 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 スタート地点-広河原〜佐々里峠/往復 - 15:00 ポイント | | 食事 | アルファ米（五目御飯）,水筒,カップ麵,プロテインバー２,珈琲4杯分（ソロ用パーコレーター）,チョコレート、他 | | 計画書の提出先・場所 | 久多派出所（管轄外ではあるが） |
氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 着替え, ブーツ, ザック, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, バーナーヘッド, ボンベ, コッフェル |
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