| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 5：00 十字峡 | 行動予定
（自由記述） | 5：30 十字峡出発
11：30 中ノ岳山頂
15：30 十字峡下山 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートは特になし
日向山にて天候判断 | | 注意箇所・注意点 | 残雪が危険なら撤退も考慮 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口のポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, レインウェアー, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, ザックカバー, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 折りたたみ傘, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, アイゼン（１０本爪）, ピッケル, クマよけ鈴, 虫よけスプレー, スパッツ, 食料, ガスコンロ | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, カメラ, 車 |
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