| 山行目的 | 雪山ハイク | | 集合場所・時間 | 07:30に車坂峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車坂峠 - 08:25 車坂山 - 10:07 トーミの頭 10:17 - 10:40 黒斑山 10:50 - 11:03 トーミの頭 - 12:14 車坂山 - 12:29 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時等緊急事態のときはその場で来た道を引き返す | | 食事 | 1食, 行動食2食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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