| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | せき床屋 am５時半集合 | 行動予定
（自由記述） | 無理せず行ける所まで | | 注意箇所・注意点 | 急な天候変化 | | 食事 | 各自あったかい食べ物 行動食 飲み物 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, 調理器具, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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