| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | つつじヶ丘 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 つつじケ丘駅 - 13:02 東筑波ハイキングコース分岐 - 13:56 弁慶茶屋跡 14:06 - 14:47 女体山 14:57 - 15:13 御幸ヶ原 - 15:32 男体山 15:42 - 15:51 御幸ヶ原 - 16:35 弁慶茶屋跡 - 17:08 東筑波ハイキングコース分岐 - 17:11 つつじケ丘駅 | | 緊急時の対応・ルート | 退却 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル, ツェルト, カメラ |
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