| 山行目的 | 烏ケ山の稜線から大山を見る
眉山へトラバースして、巨木ブナを見る | | 集合場所・時間 | 休暇村奥大山 | 行動予定
（自由記述） | 休暇村奥大山9:00〜烏ケ山南峰11:00〜カーラ谷12:00〜眉山13:30〜カーラ谷登山口15:30〜休暇村奥大山16:00 | | 緊急時の対応・ルート | 烏ケ山の稜線まで出ずに眉山へ
眉山からカーラ谷登山口へ下山 | | 注意箇所・注意点 | 表層雪崩に注意 | | 食事 | 食事2食分、行動食2食分、予備1食分、水1ℓ、ポカリ500ml、お湯1ℓ | | その他 | 休暇村奥大山にて、当日状況把握すること |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 救急用品、ツェルト、バーナークッカー | | 装備備考 | カメラz6、24-70/4S |
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