| 山行目的 | 健康維持 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 鼓川温泉 - 13:06 妙見山登山口 - 14:34 妙見山 - 15:24 妙見山登山口 - 15:27 鼓川温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, 保険証, スマホ, 自撮り棒､スマホ用充電器, 時計, サングラス, カメラ, ジェットボイルミニモ､ヘッドライト､応急処置セット（バンドエイド, Helinoxチェアゼロ |
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