| 山行目的 | 運動 | | 集合場所・時間 | 00:00 東京 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 湯元温泉 - 04:40 1673m地点 - 06:10 外山鞍部 - 07:00 前白根山 07:10 - 07:40 避難小屋 - 08:40 白根山 09:10 - 09:50 2298m地点 - 09:55 弥陀ヶ池 - 10:15 2281m地点 - 10:45 五色山 10:55 - 11:20 国境平 - 12:50 浄水場 - 13:00 湯元温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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