| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 |
| 行動予定
（自由記述） | 10:00 山本小屋 - 10:20 美しの塔 10:50 - 11:00 塩くれ場 - 11:40 王ヶ頭 12:40 - 13:10 塩くれ場 - 13:20 美しの塔 13:50 - 14:10 山本小屋 | | 注意箇所・注意点 | 危険個所は特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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