| 山行目的 | 足慣らし | 行動予定
（自由記述） | 09:30 軍畑駅 - 10:00 高源寺 - 11:00 高水山 - 11:35 岩茸石山 12:35 - 13:15 惣岳山 - 14:00 383m地点 - 14:30 御嶽駅 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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