| 山行目的 | 雪山登山 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 地蔵の頭 - 10:21 小遠見山 - 10:42 中遠見山 - 11:20 大遠見山 - 11:45 西遠見池 - 12:09 西遠見ギャップ - 12:28 西遠見池 - 12:47 大遠見山 - 13:19 中遠見山 - 14:22 地蔵の頭 - 14:35 アルプス平駅 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス。ゴンドラ乗り場。 | | その他 | モンベル保険：加入番号は「22J7208823-000623」 |
氏名 /
役割
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック |
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