| 山行目的 | 雪山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 女神茶屋 - 09:20 2,113m三角点 09:30 - 10:54 蓼科山山頂ヒュッテ - 10:57 蓼科山 11:17 - 11:19 蓼科山山頂ヒュッテ - 12:07 2,113m三角点 12:17 - 13:03 女神茶屋 13:13 - 13:36 信玄棒道分岐 - 14:17 親湯 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, レジャーシート, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, グローブ, 毛帽子, ストック, 水筒（保温性）, タイツ | | 共同装備品 | 昼ご飯, コンパス, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め |
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