| 集合場所・時間 | 10:00 須川温泉 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 須川温泉 - 10:20 自然観察路分岐 - 11:10 笊森コース分岐 - 12:05 栗駒山（須川岳） - 12:20 須川分岐 - 12:50 昭和湖 - 13:10 自然観察路分岐 - 13:35 須川温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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