| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 土合 08:30 → 08:45 新道分岐08:55 → 09:03 白毛門登山口駐車場09:13 → 13:02 白毛門13:32 → 15:38 白毛門登山口駐車場15:48 → 15:56 新道分岐 → 16:10 土合 (下山) | | 食事 | 行動食、カップ麺、おにぎり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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